Главная Пульпит

Закупорка семенных. Обструктивная азооспермия. Другие причины мужского бесплодия

28.08.2023

ДАННАЯ СТАТЬЯ СОДЕРЖИТ ФОТОМАТЕРИАЛЫ ОПЕРАЦИЙ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ


Обструктивное мужское бесплодие или обструктивная азооспермия - является разновидностью нарушения плодовитости мужчины, связанной с нарушением проходимости семенных путей. Проявляется данное состояние отсутствием сперматозоидов в сперме.


Считается, что до 15% сексуальных пар не могут зачать ребенка в течение 1 года, что по определению является бесплодием. Обструктивный вариант данного патологического состояния возникает в 15-20% случаев.


Нарушение проходимости семенных путей у большинства пациентов (70%) происходит на уровне придатков яичек. Реже могут происходить закупорки канальцев самих яичек (15%), а так же семявыносящих протоков (10%). Наиболее редко встречается нарушение проходимости семяизвергательных протоков, прободающих предстательную железу (1%).


Обструктивное бесплодие диагностируют при сочетании отсутствия сперматозоидов в семенной жидкости с нормальным уровнем половых гормонов в крови. В ряде случаев имеет место увеличение придатков яичек и уменьшение объема спермы. Благодаря современным сонографическим системам экспертного класса при ультразвуковом исследовании в большинстве случаев можно увидеть уровень закупорки семенных путей мужчины. Таким образом, при правильно проведенном обследовании возможно запланировать наиболее подходящее для конкретного пациента лечение.


Как лечить мужское бесплодие? - Лечебные мероприятия при обструктивном бесплодии можно подразделить на способы извлечения сперматозоидов и методы восстановления проходимости семенных путей. Извлечь полноценные сперматозоиды при данном заболевании в большинстве случаев можно с помощью аспирации спермы из придатка яичка. Указанная процедура проводится либо путем его пункции специальной иглой через кожу ( PESA ), либо при микрохирургическом выделения одного из придатковых протоков с его избирательным вскрытием и изъятием содержимого ( MESA ). Полученная сперма может быть применена для любой из трех существующих вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с целью достижения беременности (инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение – ЭКО, инъекция спермиев в цитоплазму яйцеклетки – ICSI ).


Если нарушение проходимости при обструктивном мужском бесплодии произошло на уровне канальцев яичка для получения сперматозоидов применяют его биопсию, которую можно выполнить как путем пункции через кожу, так и открытым способом ( TESE или ТЕЗЕ).


Методы восстановления проходимости семенных путей целесообразно применять при давности заболевания, не превышающей 5 лет. В случае мужского бесплодия вследствие закупорки канальцевых структур придатка применяют операцию - вазоэпидидимостомию, при которой один из указанных канальцев сшивают с семявыносящим протоком. Данное вмешательство выполняется с применением микрохирургической техники и требует высокой квалификации хирурга-андролога .


Эффективность процедуры, которая констатируется при появлении сперматозоидов в сперме, обычно колеблется от 60 до 90%. Она существенно зависит от продолжительности существования данного варианта обструктивного бесплодия.

Примерно в 50 % случаев единственной причиной или одной из причин бесплодного брака является . Фертильность (или плодовитость) мужчины зависит от его способности ввести достаточное количество здоровых, зрелых, нормально функционирующих сперматозоидов в репродуктивную систему женщины в период ее овуляции. Самые разные причины могут помешать сперматозоиду достичь яйцеклетки и оплодотворить ее. У некоторых мужчин не вырабатывается достаточное количество сперматозоидов, сперматозоиды не могут нормально двигаться или не могут проникнуть в яйцеклетку. Чтобы понять возможные причины мужского бесплодия, сначала необходимо разобраться в процессе спер­матогенеза, т. е. выработки и созревания сперматозоидов.

Сперматозоиды вырабатываются в нитеобразных каналь­цах яичек, покрытых особым сперматогенным (от генезис – создающий, т.е. «создающий сперму») эпителием.

Эти канальцы, называемые извитыми семенными каналь­цами, образованы несколькими слоями клеток. Примерно за три месяца клетки сперматогенеза, находящиеся в ближайшем к стенке канальца слое, мигрируют к середине канальца - его просвету. Эти круглые незрелые клетки сперматогенеза по­степенно удлиняются по мере того, как они приближаются к просвету, приобретая типичную для зрелого сперматозоида форму головастика.

Головка сперматозоида содержит генетический матери­ал мужчины, который попадет в яйцеклетку и объединит­ся с женским генетическим материалом во время оплодотво­рения, сформировав эмбрион. Средняя часть сперматозоида обеспечивает энергию, необходимую для движений хвоста, двигающих сперматозоид вперед. Снаружи извитых семенных канальцев находятся клетки Лейдига. Эти клетки вы­рабатывают мужской половой гормон тестостерон, благодаря которому формируются такие вторичные половые признаки мужчины, как наличие волос на теле и лице, развитые мышцы и низкий голос. Тестостерон также стимулирует половое вле­чение и потенцию, способность к эрекции. Клетки Лейдига, как правило, функционируют нормально, даже если выработ­ка сперматозоидов очень низкая.

Выработка сперматозоидов происходит под действием гор­монов. Гипофиз, находящийся в основании головного мозга, выделяет фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). Основной функцией ФСГ в орга­низме мужчины является стимуляция сперматогенеза в изви­тых семенных канальцах. Основной функцией ЛГ является стимуляция клеток Лейдига на выработку тестостерона, необходимого для образования и развития сперматозоидов. Эти и другие гормоны обеспечивают выработку адекватного количества здоровых сперматозоидов.

Сперматозоиды, оказавшиеся в просвете извитого семенного канальца, окончательно не созреют, пока они не пройдут через эпидидимис (придаток яичка) - тоненькую извитую трубочку общей длиной около 3 м, присоединенную к задней части каждого яичка. Прямые канальцы яичек соединяют извитые семенные канальцы с эпидидимисом, который в свою очередь ведет в канал длиной около 50 см, именуемый семявыносящим протоком. За мочевым пузырем находится пара мешочков – семенных пузырьков. В семенных пузырьках сперматозоиды скапливаются и смешиваются с секретом их стенок. Этот секрет содержит в основном питательные вещества. Каждый из семенных пузырьков соединен с семявыносящим протоком, формируя семявыбрасывающий проток. Эти два протока ведут к предстательной железе и направляют эякулят (сперму в уретру - канал, ведущий из мочевого пузыря к концу пениса. Получившаяся взвесь сперматозоидов, питательных веществ и химических соединений, обеспечивающих сперматозоидам щелочную среду, называется спермой. Жидкость, вырабатываемая семенными пузырьками, составляет 90 % объема спермы, а предстательная железа вырабатывает почти весь остальной объем. Сперматозоиды составляют менее 5 % от общего объема эякулята.

Обследование мужчины

Без углубленного обследования невозможно выбрать под­ходящий метод лечения и оценить шансы на наступление бе­ременности.

Первый этап обследования включает исследование спер­мы, результаты которого представляют в виде спермограммы. На этом этапе также рекомендуется пройти консультацию у уролога или другого врача, специализирующегося на лечении мужского бесплодия. Этот этап обязателен для всех мужчин, обратившихся к врачу по поводу бесплодия в браке.

На втором этапе проводятся дополнительные диагности­ческие исследования: тесты на наличие антиспермальных ан­ тител в эякуляте и сыворотке крови, определение возбудите­лей урогенитальных инфекций, ультразвуковое исследование яичек и предстательной железы, определение гормонального профиля, генетические исследования и дополнительные ис­следования эякулята (тест на акросомальную реакцию, гипото­нический тест, исследования центрифугированного эякулята и посторгазменной мочи).

Причины мужского бесплодия и методы его лечения

Основные причины мужского бесплодия:

  • Инфекционные заболевания яичек и их последствия.
  • Гормональная недостаточность.
  • Варикоцеле.
  • Аутоиммунные реакции.
  • Нарушение проходимости семявыносящих путей.
  • Гипоспадия.
  • Ретроградная эякуляция.
  • Преждевременная или затянутая эякуляция.
  • Некоторые лекарства, применяемые для лечения друг заболеваний (медикаментозный фактор).
  • Химическое отравление.
  • Наркотики, алкоголь, курение.
  • Стресс.
  • Термическое воздействие (перегрев и переохлаждение).

Лечение мужского бесплодия может включать антибиоткотерапию в случае инфекций, хирургическое лечение варикоцеле (варикозного расширения вен яичка) или нарушения проходимости семявыносяших путей, гормональную терапию улучшения созревания сперматозоидов, введение специально обработанной спермы в матку женщины (внутриматочная инсеминация). Экстракорпоральное оплодотворение и другие вспомогательные репродуктивные технологии являются одним из самых эффективных методов лечения мужского бесплодия. Тяжелые формы мужского бесплодия не всегда поддают лечению. В этом случае врач может порекомендовать использование донорской спермы.

Заболевания яичек

Заболевания яичек могут привести к полному отсутствию сперматозоидов в сперме (азооспермия). Это состояние встре­чается у небольшого процента бесплодных мужчин и обычно не связано со снижением выработки тестостерона или сексу­альной функцией. В большинстве случаев причина этого за­болевания неизвестна, хотя иногда оно является следствием инфекции извитых семенных канальцев, в которых осуществ­ляется процесс сперматогенеза. Например, паротит (свинка), перенесенный после окончания полового созревания, может повредить оба яичка и разрушить клетки семенных канальцев, которые производят сперматозоиды. Если эти клетки разру­шены, яички не смогут больше вырабатывать сперматозоиды. Если у мужчины не вырабатываются сперматозоиды, един­ственным выходом остается использование донорской спер­мы или усыновление.

Если канальцы повреждены не очень сильно, заболевание яичек может снизить количество сперматозоидов или их по­движность. В этом случае эффективными методами лечения являются внутриматочная инсеминация или ЭКО.

Гормональная недостаточность

Гормоны - это химические вещества, вырабатываемые эндокринными железами. Недостаток или чрезмерная выра­ботка гормонов, влияющих на сперматогенез, встречается не очень часто и может быть скорректирована с помощью меди­каментозной терапии. Чтобы проверить наличие гормональных причин бесплодия, врач может назначить анализы крови на определение уровней мужских половых гормонов (тестостерона), гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ и пролактина), гор­монов щитовидной железы и/или гормонов надпочечников.

Особенно важно проверить содержание гормонов, если у мужчины была задержка полового созревания или другие признаки неправильного роста и развития в детстве. Если в крови повышен уровень ФСГ, это может указывать на то, что сперматозоиды в яичках не вырабатываются вообще или их вырабатывается очень мало. Если уровень гормонов гипофиза снижен – как следствие заболеваний гипофиза – или снижены уровни других гормонов, они могут замещаться при помощи гормональной терапии, и выработка сперматозоидов может быть, по крайней мере, частично восстановлена.

Врачи иногда назначают гормональную терапию при сниженном количестве сперматозоидов или снижении их подвижности. Такое лечение называется «эмпирическим», поскольку нет специфического заболевания, на которое направлено это лечение. Очень важно понимать, что такая «эмпирическая» терапия является в некотором роде спорной, и требуется последующее длительное наблюдение, чтобы определить, привела ли она к какому-либо улучшению.

Следует учитывать, что полный цикл сперматогенеза (созревания сперматозоидов) занимает около трех месяцев, проходящих с момента начала формирования сперматозоида до момента эякуляции зрелых сперматозоидов. Поэтому результаты лечения, направленного на улучшение фертильности могут проявиться не сразу, а по истечении трех месяцев.

Варикоцеле

Часто встречающееся состояние, которое может влиять на мужскую фертильность, это варикоцеле (варикозное расширение вен яичка, приводящее к повышению температуры мошонки). Фертильность снижена у 30-50 % мужчин с варикоцеле.

Перевязывание (закупоривание) расширенных вен повышает качество спермы у некоторых мужчин и может повысить их шансы на зачатие. Перевязывание может быть произведено хирургическим путем через небольшой разрез внизу живота или вверху мошонки, как правило, под общей или местной анестезией. В качестве альтернативы может быть проведена эмболизация варикоцеле, при которой с применением рентгенологического контроля в артерию вводится небольшая трубочка, которая подводится к пораженному участку, и че­рез нее вводится материал для закупорки сосуда. Варикоцеле успешно устраняется в 95 % случаев, и у некоторых мужчин это приводит к улучшению качества спермы. К сожалению, невоз­можно предсказать, у каких мужчин с варикоцеле произойдет улучшение качества спермы после операции, а у каких - нет.

Аутоиммунные реакции

Поскольку подавление иммунной реакции на собственные клетки формируется еще на стадии эмбрионального развития, а сперматозоиды начинают вырабатываться лишь после по­лового созревания и имеют генотип, отличный от генотипа соматических (неполовых) клеток, то иммунная система вос­принимает сперматозоиды как чужеродные объекты и может вырабатывать антитела, чтобы их разрушить. В норме между сперматозоидами и иммунной системой имеется барьер, роль которого выполняют специальные клетки семенных каналь­цев - клетки Сертоли. Антиспермальные антитела могут фор­мироваться, если этот барьер поврежден вследствие травмы, инфекционного заболевания или хирургического вмешатель­ства. После вазэктомии (операции по перевязыванию семявыносящих протоков) антиспермальные антитела начинают вырабатываться примерно у 70 % мужчин. Антитела связыва­ются с различными частями сперматозоида, мешают его про­движению к яйцеклетке либо препятствуют оплодотворению. Антиспермальные антитела обычно не доставляют других про­блем, кроме проблем с зачатием. Для достижения беременно­ сти при наличии антиспермальных антител может использоваться лечение стероидными гормонами, отмывка спермы, внутриматочная инсеми­нация или экстракорпоральное оплодотворение. Однако ЭКО может помочь парам, имеющим антиспермальные а нтитела, не позволяющие сперматозоидам достичь яйцеклетки, но только если сперматозоид сохранил способность опло­дотворить яйцеклетку после контакта с ней. Если же нарушена способность к оплодотворению, может потребоваться микрохирур ГИЧ еская интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ).

Нарушение проходимости семявыносящих путей

Нарушение проходимости (обструкция) семявыносящих путей может блокировать выход сперматозоидов в уретру. При одностороннем нарушении проходимости наблюдается снижение количества сперматозоидов в сперме, при двустороннем – их полное отсутствие. Инфекции, в том числе передающиеся половым путем, травмы или хирургические операции могут привести к образованию рубцовой ткани в нежных канальцах придатка яичка или к непроходимости семявыносящих протоков. Семявыносящие протоки могут отсутствовать (врожденная патология) или быть повреждены при вазэктомии. Если имеется полная двусторонняя непроходимость по любой из вышеперечисленных причин, то в сперме не будет сперматозоидов, даже если извитые семенные канальцы идеально функционируют.

Для выяснения причин азооспермии (отсутствия сперматозоидов в эякуляте) рекомендуется проведение исследование уровня ФСГ в крови, биопсии яичка и рентгеновского исследования семявыносящих путей. Высокий уровень ФСГ позволяет предположить, что яички не вырабатывают сперматозоиды, и не стоит предпринимать попытки восстановления проходимости семявыносящих путей хирургическими методами. Биопсия яичка позволяет определить наличие сперматозоидов и их предшественников в яичке. А рентгеновское исследование семявыносящих путей необходимо для решен вопроса об устранения обструкции с помощью хирургической операции.

Если же восстановить проходимость хирургическими методами не удается или шансы на успех невелики, возможно получение сперматозоидов непосредственно из яичка или его придатка путем биопсии для их последующего использован в цикле экстракорпорального оплодотворения.

Инфекции

Инфекции могут являться причиной мужского бесплодия, но происходит это не из-за самих возбудителей инфекций, а из-за изменений, вызванных воспалительным процессом в орга­нах половой системы. Урогенитальные инфекции, как прави­ло, ведут к возникновению воспалительных процессов в раз­ личных органах мочеполовой системы мужчины: предстатель­ной железе, семенных пузырьках, семявыносящих протоках, придатках яичек и самих яичках. Хронический воспалитель­ ный процесс в половых железах ведет к разрушительному воз­ действию на сперматогенный эпителий и нарушению сперма­ тогенеза, к нарушению защитных иммунных барьеров в яич­ке, появлению антиспермальных антител, изменению состава семенной жидкости, непроходимости семявыносящих прото­ ков. Одними из наиболее часто встречающихся заболеваний, передающихся половым путем, являются хламидиоз, гонорея и трихомониаз. Нередко воспалительный процесс протекает практически бессимптомно, особенно часто это встречается при заболевании хламидиозом, микоплазмозом и уреаплазмо зом. В таких случаях с момента инфицирования до обращения к врачу по поводу бесплодия могут пройти годы, в течение ко­торых инфекция не диагностируется и не лечится.

Для лечения инфекций используются антибиотики. Обычно после курса количество лейкоцитов в сперме снижается. Как правило, это повышает опло­дотворяющую способность спермы.

Гипоспадия

Гипоспадия - это врожденное заболевание, при котором наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретры), че­рез которое сперма выбрасывается во время эякуляции, нахо­дится на нижней стороне полового члена. При этом сперма может не попадать в шейку матки, а при особенно тяжелой па­тологии сперма может практически не попадать во влагалище. Для достижения беременности в этом случае требуется внутриматочная инсеминация. Хирургическая операция во многих случаях позволяет полностью исправить эту патологию.

Ретроградная эякуляция

Ретроградная эякуляция - это нарушение, приводящее забросу спермы в мочевой пузырь при эякуляции. Иногда из уретры во время эякуляции сперма вообще не выходит или ее выходит очень мало. Эта патология может быть врожденной и может присутствовать у мужчин с диабетом, рассеянным склерозом, с травмой шейки мочевого пузыря и у мужчин, перенесших операцию на предстательной железе. Это также может являться побочным эффектом от приема определенных медикаментов, таких как антидепрессанты и препаратов для снижения высокого артериального давления. Моча, содержащая ретроградный эякулят, может быть собрана, и из нее могут быть получены сперматозоиды для ИКСИ.

Преждевременная или затянутая эякуляция

Преждевременная эякуляция приводит к тому, что сперма непроизвольно выбрасывается вне влагалища и не позволяет сперматозоидам достичь яйцеклетки. Для достижения беременности может использоваться инсеминация, если преждевременная эякуляция является постоянной проблемой. У которых мужчин эякуляция чрезмерно затягивается, особенно когда она должна произойти «по заказу», как это нередко требуется при лечении бесплодия. Хотя преждевременная или затянутая эякуляция может быть вызвана неврологическими или психологическими проблемами, нельзя забывать о то что она может являться следствием стресса, испытываемо во время лечения бесплодия. При лечении бесплодия у мужчин часто возникают проблемы с эякуляцией, которых они не имели до начала лечения. Эту проблему можно решить, обратившись к сексопатологу или психотерапевту.

Медикаменты и наркотики

Некоторые медикаменты и наркотики могут влиять на выработку спермы. Бывает, что прием некоторых препаратов нельзя прекращать самостоятельно, так как они необходимы для лечения серьезных заболеваний. Однако употребление наркотиков, например, марихуаны и кокаина однозначно вызывает снижение фертильности.

Очень важно, чтобы мужчина проинформировал своего врача обо всех медикаментах и наркотиках, которые он принимал на протяжении последних 12 месяцев. Мужчины, проходившие радио- или химиотерапию, которая может снижать фертильность и приводить к бесплодию, должны получить выписку о прове­денном лечении и предоставить ее своему лечащему врачу.

Окружающая среда и образ жизни

Снижение количества сперматозоидов могут вызвать та­кие факторы, как затянувшийся стресс, недостаток содержа­ния белков и витаминов в пище, неблагоприятные экологи­ческие факторы, хроническое недосыпание. Никотин, посту­пающий в организм при курении, может напрямую влиять на клетки яичек, вырабатывающие тестостерон, приводить к ненормальной морфологии сперматозоидов и к снижению их подвижности. Хронический алкоголизм не только влияет на потенцию, но также приводит к снижению выработки спер­матозоидов. У мужчин, ведущих малоподвижный образ жизни и имеющих сидячую работу, а также у тех, кто часто принимает горячие ванны или ходит в баню, может снижаться выработ­ка сперматозоидов из-за повышенной температуры в области мошонки. Постоянный контакт с некоторыми химическими веществами, такими как свинец и мышьяк, а также многими ви­дами лаков и красок, также отрицательно сказывается на муж­ской фертильности. Длительное воздействие проникающей радиации может сильно повредить сперматогенный эпителий яичек, что приведет к значительному снижению количества сперматозоидов. Перенесенная простуда, сопровождавшаяся повышенной температурой, может временно сказаться на количестве сперматозоидов и их подвижности.

Стресс

Психологический стресс может иногда влиять на сексуальное влечение, эрекцию и эякуляторную функцию. Особенно часто это происходит в период обследования по поводу бесплодия. Сексуальные проблемы, такие как преждевремен или затянутая эякуляция или импотенция, иногда возникают через несколько месяцев лечения бесплодия. К счастью, проблемы обычно временные и могут быть решены при соответствующей поддержке. Мужчина должен открыто обсуждать эти сложности со своей женой и врачом. Иногда даже простое обсуждение может снять значительную часть напряжения. Помощь квалифицированного психолога, имеющего опыт общения с бесплодными парами, может также оказаться очень полезной.

Первичная консультация

Во время первичной консультации врач изучает инфор­мацию о факторах, которые прямо или косвенно могут приводить к бесплодию:

  • заболевания, передающиеся половым путем;
  • заболевания щитовидной железы;
  • заболевание эпидемическим паротитом («свинкой»);
  • заболевания других органов;
  • травма яичек;
  • крипторхизм (неопущение) яичек при рождении;
  • инфекции половых органов и мочевого пузыря;
  • паховая грыжа;
  • проводилась ли вам вазотомия (метод контрацепции, при котором производится перерезание или блокирование семявыводящих протоков, что предотвращает попадание сперматозоидов в семенную жидкость во время эякуляции;
  • проводилась ли вам радио- или химиотерапия раковых опухолей;
  • как часто вы курите и употребляете алкоголь;
  • какие лекарственные препараты вы принимали за последние шесть месяцев;
  • подвергаетесь ли вы воздействию вредных факторов;
  • частота половых актов.

Медицинский осмотр

После изучения медицинской истории пациента проводится осмотр. Как правило, врач обращает особое внимание на выраженность половых признаков, признаки генетически патологий, распределение жировой и мышечной ткани, тембр голоса, распределение волосяного покрова и общее состоя­ние. Исследуется размер и консистенция яичек и простаты и признаки их патологий.

Другие дополнительные исследования

Диагностика заболеваний, передающихся половым путем

Вирус простого герпеса человека, хламидии и другие воз­будители урогенитальных инфекций могут поражать сперма­тозоиды, приводя к их иммобилизации, образованию антиспермальных антител, к невынашиванию беременности, а так­же к врожденным аномалиям развития плода.

Диагностику инфекций, передающихся половым путем, проводят методом иммуноферментного анализа в сочетании с методом полимеразной цепной реакции и др. Показанием к проведению такой диагностики является большое количе­ство лейкоцитов в сперме, бесплодие неясного происхожде­ния, повышенное количество сперматозоидов с патологиче­ской морфологией, невынашивание беременности.

Трансректальное ультразвуковое исследование и допплерография мошонки

При ультразвуковом исследовании определяются струк­турные изменения и патологические образования в яичках, придатках яичек, предстательной железе. Данный метод поз­воляет обнаружить изменения в семенных пузырьках при нару­шении проходимости (обструкции) семявыносящих путей или их врожденном отсутствии. Основным показанием для прове­дения трансректального УЗИ является азооспермия со сни­женным объемом эякулята.

Допплерография мошонки позволяет выявить наличие ве­нозного рефлюкса (обратного тока крови) в системе вен яичка и так называемое субклиническое варикоцеле.

Вазография

Вазография (рентгеновское исследование семявыносящих протоков) позволяет получить изображение семявыносящих протоков, семенных пузырьков, семявыбрасывающих протоков и идентифицировать места обструкции (непроходимости) на этих участках.

Генетические исследования

Генетические исследования проводятся при азоосперми или значительных морфологических нарушениях сперматозоидов.

Генетический анализ под названием кариотипирование позволяет выявить аномалии набора и структуры хромосом пациента. Кроме кариотипирования в последнее время приобретает все большее значение исследование небольшого участка Y-хромосомы под названием AZF. Около 10 % всех случае необструктивной азооспермии обусловлено выпадением одного или нескольких фрагментов в Y-хромосоме на AZF участке. Кроме диагностической ценности генетические исследования могут дать информацию о возможности передачи по наследству некотрых заболеваний потомству мужского пола, о чем врач должен обязательно информировать пациентов.

Диагностическая биопсия яичка

В случае азооспермии возможно проведение диагностической биопсии яичка. С помощью аспирационной иглы или микрохирургического инструментария берется небольшой участок ткани из придатка яичка и/или самого яичка, и изучаете наличие сперматозоидов и клеток сперматогенеза. При этом возможны следующие результаты:

а) норма (семенные канальцы и сперматозоиды нормальные) т. е. проблема заключается в непроходимости семявыносящих путей);

б) гипосмерматогенез (имеются клетки сперматогенеза, но зрелых сперматозоидов не обнаружено);

в) аплазия сперматогенного эпителия (сперматогенез отсутствует полностью).

Обычно это исследование является последним этапом в диагностике причин азооспермии. Если биопсия проводится в ходе программы ЭКО, то пациентам необходимо заранее решить вопрос об использовании донорской спермы в случае, если в тканях яичка не будут обнаружены сперматозоиды.

Восстановление проходимости семявыносящих путей оперативное. Задача врача — устранение причины закупорки протоков. Сначала специалисты определяют пораженную часть:

  • проксимальную,
  • дистальную.

В нашей клинике проведет обследование, чтобы определить локализацию и выбрать метод хирургического вмешательства. На предварительном этапе — при сборе анамнеза — расскажите специалисту о перенесенных воспаленных заболеваниях. Имеет значение также вазэктомия — хирургическая , при которой семявыносящие пути перевязывают.

Обструкция проксимальной части семявыносящего протока

Для восстановления проходимости после вазэктомии проводят микрохирургическую . Её также выбирают в качестве методики при обструкции, возникшей по следующим причинам:

  • ранее проведенное оперативное лечение,
  • травма,
  • воспалительный процесс в половых органах.

Во время оперативного вмешательства врач проверяет проходимость, исследует семенную жидкость. Отсутствие в ней сперматозоидов указывает на вторичную закупорку на уровне придатка яичка. Особенно, если жидкость из проксимальной части протока похожа на тонкие нити. В таких ситуациях для восстановления проходимости семявыносящих путей врачи проводят микрохирургическую вазоэпидидимостомию.

Обструкция дистальной части семявыносящего протока

К данному нарушению приводят операции, проведенные в раннем детском возрасте: грыжесечение, орхипексия. В более позднем периоде невозможно. Метод лечения обструкции семявыносящих протоков — аспирация спермы для криоконсервации и последующего проведения ИКСИ. Репродуктивная технология представляет собой введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки.

Если атрофия яичка и обструкция на другом протоке, то реально проведение перекрестной вазовазостомии или вазоэпидидимостомии. При этих методиках специалисты используют ткани здорового семявыносящего пути атрофированного яичка.

Современная хирургия в андрологии включает множество методик для восстановления проходимости семявыносящих путей. Операции малоинвазивные, поскольку чаще всего врачи проводят микрохирургические вмешательства. Скорость восстановления фертильности индивидуальна и зависит от сопутствующих заболеваний мочеполовой сферы. Приходите на предварительный прием. В нашей клинике консультация андролога по вопросам бесплодия бесплатная.

Проходимость семенных протоков может быть нарушена на уровне придатков яичек, а также семявыносящих и эякуляторных каналов. Кроме врожденной аплазии семявыносящего протока и бактериальной обструкции эякуляторных каналов и редко встречающегося синдрома Юнга, к обструкции могут приводить острый или хронический эпидидимит, равно как и воспалительные изменения семенных пузырьков и предстательной железы.

Грыжесечение (особенно у детей), оперативные вмешательства в области эякуляторных каналов и вазография семенных путей с использованием раздражающих контрастных сред могут осложняться ятрогенной обструкцией этих протоков. Кятрогенной обструкции чаще всего приводит отбор спермы из придатка яичка (чрескожная аспирация спермы; реже - микрохирургическая аспирация), а также небрежно выполненные разрезы или биопсии придатка. Приобретенной обструкцией семявыводящих протоков может считаться и двусторонняя вазэктомия.

Недавние исследования показали, что патология в области эякуляторных каналов сопровождается обструкцией семенных путей чаще, чем считалось ранее.
Примерами являются кисты маточки или самой предстательной железы, при которых обструкция эякуляторных каналов обусловлена внешним давлением или их внутренним стенозом с кистозным расширением проксимальных отделов.

Клиническая картина
Полная двусторонняя обструкция семенных протоков приводит к азооспермии и, следовательно, бесплодию. Односторонняя обструкция в случае интактности яичка и семенных протоков с другой стороны может быть полностью компенсированной и поэтому оставаться бессимптомной. Частичная обструкция с обеих сторон в зависимости от ее степени может существенно ухудшать параметры эякулята и сопровождаться олиго(астено)зооспермией.

Если участок обструкции расположен проксимальнее эякуляторного канала, объем эякулята обычно остается нормальным, поскольку основное количество семенной плазмы образуется в семенных пузырьках и предстательной железе. Однако дистальная обструкция приводит к парвисемии (объем эякулята
Диагностика
При наличии азооспермии на фоне нормального объема яичек и нормального уровня ФСГ первое, о чем следует подумать, это обструктивная азооспермия.
Утолщение и индурацию придатков яичек, как и аплазию или гипоплазию семявыносящих протоков можно определить пальпаторно. УЗИ содержимого мошонки позволяет получить изображение придатков яичек, а трансректальная эхография выявляет изменения в области предстательной железы и семенных пузырьков (инфекционные повреждения, аномалии, кисты в районе эякуляторных каналов).

Наиболее информативным показателем при дифференциальной диагностике обструкции является содержание маркерных веществ для придатка яичка (а-глюкозидаза), семенных пузырьков (фруктоза) и предстательной железы (цинк) в семенной плазме. Если у больного имеется двусторонняя обструкция, маркерные вещества, секретируемые выше непроходимого участка, в эякуляте не определяются, тогда как содержание маркеров, секретируемых органами, расположенными дистальнее этого участка, остается нормальным. В случае односторонней или лишь частичной обструкции дифференциальная диагностика может оказаться затруднительной. До всякого лечебного вмешательства рекомендуется двусторонняя биопсия яичек, чтобы оценить сперматогенез.
Это позволит идентифицировать такие со стояния, как блокада сперматогенеза (которые могут иметь место на фоне нормального объема яичек и нормального уровня ФСГ) и избежать бесполезной в этих случаях микрохирургической операции по созданию анастомоза.

Лечение
У больных с закупоркой семенных протоков и нормальным (по крайней мере количественно) сперматогенезом, подтвержденным гистологически, можно произвести вазоэпидидимостомию (при обструкции на уровне придатка яичка) или вазовазостомию. Успех операции по восстановлению проходимости семенных путей зависит от первичнои причины обструкции, ее продолжительности и хирургической техники. Микрохирургическая операция при обструктивной азооспермии - с учетом отдаленных перспектив зачатия и затрат- предпочтительнее, чем искусственное оплодотворение, и именно этот метод следует применять первым. Однако больных необходимо предупреждать, что из-за присутствия антител к сперматозоидам фертильность может остаться сниженной даже при восстановлении проходимости семенных путей и что не исключена возможность вторичной обструкции.

В принципе, для эпидидимо- и вазовазостомии следует использовать микрохирургические методы, поскольку восстановление проходимости при этом наблюдается чаще.
Такие операции лучше проводить в специализированных центрах, так как частота успешных исходов пропорциональна числу микрохирургических операций, выполняемых одной и той же бригадой за год.

Если проходимость семенных протоков невосстановима или микрохирургическая операция противопоказана из-за анатомических особенностей, супружеским парам можно предложить прямую микрохирургическую аспирацию сперматозоидов из придатка яичка или экстракцию сперматозоидов из самого яичка в сочетании с искусственным оплодотворением [ИКСИ (интррацитоплазматическая инъекция сперматозоидов). При этом часть сперматозоидов, аспирированных из придатка яичка, следует заморозить (криоконсервация), чтобы обеспечить возможность второй ИКСИ, если в будущем планируется еще одна беременность. Из-за вариабельности анатомических структур, высокой травматичности и низкой эффективности тонкоигольная биопсия или прямая аспирация сперматозоидов из яичек или их придатков с целью восстановления спермы не показана.

В яичках происходит созревание самых главных мужских активных клеток - сперматозоидов. Затем они начинают свое движение к эякулятору, при этом проходят через множество различных органов, в которых они дозревают и смешиваются непосредственно со спермой. Клейкое вещество защищает их от постороннего влияния (особенно со стороны женской слизи, которая находится во влагалище и считается губительной для сперматозоидов). Однако существуют определенные проблемы, которые встают на пути у сперматозоидов - например, непроходимость семявыносящих протоков - то есть активные клетки формируются, но не могут выбраться из яичек для дальнейшего созревания и оплодотворения женской яйцеклетки.

Непроходимость семявыносящих протоков - достаточно распространенное заболевание. При этом оно не относится к абсолютному бесплодию, поскольку зачастую достаточно эффективно лечится (в основном лишь хирургическим путем).

Непроходимость семявыносящих протоков: причины

  • врожденная патология, при которой либо нарушена функция протоков, либо они полностью отсутствуют
  • наличие каких-либо инфекций, в особенности тех, которые передаются половым путем
  • наличие рубцов после перенесенных хирургических операций на органах малого таза (мочевой пузырь, мочеточники или прямая кишка)
  • киста или опухоль яичка (при больших размерах она может сдавливать протоки)
  • стерилизация
  • воспаление придатка яичка (эпидидимит)
  • заболевания: сифилис, туберкулез

Непроходимость семявыносящих протоков: диагностика

Для начала необходимо определить, созревают ли в яичках сперматозоиды в принципе, поскольку если их формирование не происходит, хирургическое вмешательство, направленное на восстановление проходимости протоков, будет совершенно не эффективным.

Для определения наличия активных сперматозоидов в яичках проводится биопсия яичек (непосредственно из органа берется небольшая часть внутренней ткани, которая исследуется под микроскопом). Если сперматозоидов имеется достаточно количество, они активны и жизнедеятельны, проводится исследование семявыносящих протоков.

Для диагностики семявыносящих протоков используется метод УЗИ или ультразвукового исследования, при котором специальный аппарат показывает состояние протоков. Важно узнать точное место и протяженность участка, в котором затруднительно движение сперматозоидов.

Непроходимость семявыносящих протоков: лечение

План лечения строится в зависимости от места и протяженности участка, по которому сперматозоиды не проходят. Врач либо прочищает проток, либо создает альтернативный путь для движения активных клеток. Естественно, это возможно только при условии, что сперматозоиды созревают в яичках.

Устранение непроходимости семявыносящих протоков возможно только хирургическим способом. Операция направлена на прочищение семявыносящих протоков для того, чтобы проложить путь для движения сперматозоидов. Хирургическое вмешательство проводится путем лапароскопии - достаточно эффективной операции, совершенно безопасной и быстрой (без лишних надрезов и с минимальными травмами для тканей организма).

Если же хирургическая операция по каким-то причинам невозможна или не принесет нужного результата, возможно взятие нескольких активных сперматозоидов непосредственно из яичка, выделение их из состава ткани (биопсия яичка), а затем использование для искусственного оплодотворения. Как правило, это считается альтернативным способом для мужчины стать биологическим отцом.